第十一章急性中毒
第一节概述毒物的吸收代谢和排出：毒物主要经呼吸道、消化道、皮肤黏膜、血管等途径进入人体，其中呼吸道进入是毒物进入人体最方便，最迅速，也是毒性发作用发挥最快的一种途径。毒物吸收后，主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进入进行代谢，代谢后的毒物主要经肾脏排出，有的也可经呼吸道排出或消化道排出或皮肤、汗腺、唾液腺、乳腺胆道等排出。
病情评估与判断（一）病情评估健康史（主要询问接触史）（二）临床表现
辅助检查
1.血液检查（1）外观：褐色见于高铁血红蛋白血症，粉红色见于急性溶血（2）生化检查：肝功能异常，肾功能异常，低钾血症。（3）凝血功能检查（4）动脉血气分析（5）异常血红蛋白检测（6）酶学检查2.尿液检查：肉眼血尿见于影响凝血功能的毒物中毒；蓝色尿见于含亚甲蓝的毒物中毒；绿色尿见于麝香草酚中毒；橘*色鸟见于氨基比林等中毒；灰色鸟见于酚或甲酚中毒；结晶尿见于扑痫酮、*胺等中毒；镜下血尿或蛋白尿见于升汞、生鱼胆等中毒。3.毒物检测：理论上是诊断中毒最为客观的方法。
救治与护理急性中毒的特点是发病急骤、来势凶猛，进展迅速，病情多变。（—）立即终止接触毒物1.迅速脱离有毒环境：吸入性中毒者移至空气清新的安全地方。接触性中毒者立即撤离中毒现场，除去污染衣物、肉眼可见的毒物。2.维持基本生命体征：心搏骤停，应立即进行心肺复苏，迅速建立静脉通路。（二）清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒的急救：移至上风或偏风方向，呼吸新鲜空气。及时清除呼吸道分泌物，防止舌后坠，及早吸氧。2.接触性中毒的急救：用大量清水冲洗接触部位的皮肤毛发指甲。清洗时切忌用热水或少量水擦洗。冲洗时间应达到15到30分钟，可选择相应的中和剂或解毒剂冲洗。3.食入性中毒的急救：常用催吐、洗胃、导泻、灌肠、使用吸附剂等方法。（1）催吐适应症：口服毒物的患者，只要神志清楚，均可做催吐处理。禁忌症：昏迷、惊厥、腐蚀性毒物中毒、食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡、年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克等。方法：刺激咽后壁或舌根以催吐。患者应采取左侧卧位，头部放低，面向左侧，臀部略抬高。空腹服毒者应先饮水ml。（2）洗胃适应症：一般在服毒后六小时内洗胃效果最好禁忌症：吞服强腐蚀性毒物、正在抽搐、大量呕血者、原有食管胃底静脉曲张静脉曲张或上消化道大出血病史者。洗胃液的选择：胃粘膜保护剂（牛奶、蛋清、米汤、植物油等）、溶剂（液体石蜡油）、吸附剂（活性炭）、解毒剂、中和剂、沉淀剂。（3）导泻：洗胃后，拔胃管前可由胃管内注入导泻药，以清除进入肠道内的毒物，常用硫酸钠或硫酸镁（一般不用油脂类泻药）。严重脱水及口服强腐蚀性毒物的患者禁止导泻。（4）灌肠：适用于口服中毒超过六小时导泻无效者及抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、颠茄类，阿片类）中毒患者一般用温盐水、清水或1%肥皂水连续灌肠。（三）促进以吸收毒物的排出1.利尿：补液、利尿药、碱化尿液、酸化尿液2.供氧：高压氧疗是一氧化碳中毒的特效疗法3.血液净化：包括血液透析（12小时内进行）、血液灌洗、血浆置换。（四）特效解毒剂的应用1.金属及中毒解毒药：依地酸钙钠（最常用的氨酸螯合剂）2.高铁血红蛋白血症解毒剂：小剂量亚甲蓝3.氰化物中毒解毒药：一般采用亚硝酸盐、硫代硫酸钠疗法，中毒后立即给予亚硝酸盐4.有机磷杀虫剂中毒解毒药：如阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双复磷等5.中枢神经抑制剂中毒解毒药：纳洛酮、氟马西尼。（五）对症治疗1.高压氧治疗2.保持呼吸道通畅，并给予必要的营养支持3.预防感染（六）护理措施1.即刻措施保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2.洗胃3.病情观察：观察生命体征4.一般护理：（1）休息及饮食，尽量鼓励患者进食。（2）口腔护理、对症护理（昏迷者，必须保持呼吸道通畅；勤翻身避免压疮；高热者给予降温）5.健康教育1.加强防毒宣传2.不吃有毒或变质的食物3.加强毒物管理第二节有机磷杀虫药中毒
有机磷杀虫药：性状多呈油状或结晶状色泽呈淡*色至棕色，有蒜味，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性条件下易分解失效，敌百虫遇碱变成毒性更强的敌敌畏。
临床表现中毒:口服中毒者多在十分钟至两小时内发病；吸入中毒者可在30分钟内发病；皮肤接触中毒者在接触后2到6小时发病。1.毒蕈碱样症状（M样）：出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、瞳孔缩小、支气管痉挛、分泌物增加、咳嗽气促等。此类症状可用阿托品对抗。2.烟碱样症状（N样）：由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积。表现为颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛。患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，后期肌力减退、瘫痪。此类症状不能用阿托品对抗。3.中枢神经系统症状：可有头痛、头晕乏力、共济失调、谵妄、抽搐和昏迷等表现。
辅助检查：全血胆碱酯酶活力测定（CHE）轻度中毒（M样为主）CHE降为70%—50%中度中毒（MN都出现）CHE为50%—30%重毒中毒（脑水肿、呼吸衰竭等）CHE小于30%
救治与护理（一）救治原则1.迅速清除毒物：撤离现场；清理污染衣物、皮肤；洗胃、导泻。2.紧急复苏：清理呼吸道分泌物，给氧；心搏骤停时，立即心肺复苏。3.解毒剂的应用：解毒剂的应用原则为早期、足量、联合、重复用药。（二）护理措施1.即刻护理：维持有效通气功能2.洗胃护理：洗胃要及早彻底和反复进行；若不确定有机杀虫剂的种类，可用清水或0.45%的盐水彻底洗胃，敌百虫中毒时应选用清水禁用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃；洗胃过程中要时刻